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日常病程记录一：患者腹肌紧张腹内压2420，考虑肝破裂后腹腔积血，床旁彩超示腹腔盆腔内大量积液，右侧较左侧多。行腹腔穿刺置管引流术，过程如下：在彩超定位下积液量最多的麦氏点偏外下方1处为穿刺点，常规消毒皮肤、戴手套、局部麻醉，取型穿刺针带负压垂直皮肤刺入，进针约6可抽出暗红色血性液体，静置后不凝固，以dingr技术成功置入腹腔穿刺引流管12外接无菌引流袋1个，消毒后敷料覆盖穿刺口，妥善固定，术毕，术中顺利患者生命体征平稳，术后缓慢引流血性腹水，动态监测血红蛋白。
日常病程记录二：晚班查房，患者神志清醒，偶诉剑突下疼痛，无畏寒发热，未排大便，尿量可。体查368，18次/分，65次/分，121/62g，神志清楚，查体合作。腹腔引流管通畅，见血性引流液。实验室检查示血常规：白细胞数59210/，红细胞数25710/，血红蛋白80g/，红细胞压积249，反应蛋白4272g/凝血功能7项：纤维蛋白原125g/，纤维蛋白原降解产物浓度2580ug/1，二聚体1000g/，抗凝血酶819心肌酶谱：肌酸激酶4227/，乳酸脱氢酶4092/，肌红蛋白496，51ng/肝功能：谷丙转氨酶352/，谷草转氨酶3468/，总蛋白504g/，白蛋白309g/，球蛋白195g/，腹水常规：有核细胞数380410/，李凡他试验蛋白质定性2，细胞总数224880410/，夜班复查血常规：红细胞数22610/，血红蛋白69g/，红细胞压积220，白细胞数96710/，提示肝功能受损，低蛋白血症，失血性贫血。晚班目前生命体征平稳，引流管通畅，见暗红色液，晚班继续白班治疗，密观病情变化。
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术后第二天日常病程记录：今为术后第二天，随副主任医师、副主任医师、住院医师查看病人，患者神志清楚，无四肢抽搐，无发热无呕吐，感腹痛腹胀，稍有头晕及口干，肛门仍未见排气排便。鼻导管吸氧，氧饱和维持满意，生命体征较平稳，右下肢动脉穿刺点未见明显出血，足背动脉搏动可。血压在小剂量血管活性药物去甲肾上腺素02ug/kgin作用下维持在120/70g左右。大便未解，小便量可，24小时出入水量：入量52221，出量5073，其中腹腔引流管引出腹水约2400。体查：375，19次/分，72次/分，120/70g，神志清楚，查体合作。腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音01次/分，双下肢无水肿。床旁超监测腹腔内积液较前稍减少，血常规示血色素无明显下降。副主任医师、副主任医师、住院医师查看病人后指示：、神经系统适当镇静镇痛注意神志及疃孔变化，排除颅内迟发性出血、呼吸系统加强翻身拍背及肺部磁热疗法，加强雾化等气道湿化措施，促进痰液排出，鼓励咳嗷咳痰，监测呼吸情况动态超监测了解胸腔积液情况、继续奥美拉唑防治应激性溃疡，予胃肠动力药物，行灌肠治疗促进胃肠蠕动，密观腹腔情况动态监测腹部超，继续使用护肝止血药物，生长抑素减少内脏血流，今查肝脾动脉，监测腹部超情况、肾胜和液体控制液体量，维持水电解质酸碱平衡，血压稳定情况下适当使用利尿剂碱轻容量负荷、内分泌维持患者血糖稳定于6111/，必要时使用胰岛素持续泵入控制血糖、继续哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期复查血常规、肝肾功能、血气分析凝血功能等检查、向家属交代病情及预后，有可能再次出现肝脏大出血、腹腔感染，循环衰竭危及生命，密切观察病情变化。
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